指导｜北大专家谈降糖药（一）

SDC在邀请张婷婷博士来做课程分享时，她二话没说就答应了，干脆利索的说：“那就讲常用口服降糖药的使用，患者常迷惑，又很关注！”对此，我们非常感谢，知道张博士平时很忙，挤时间来参加我们的活动很难得，她却说：“你们在走一条新的路，新的路都是充满荆棘的，我很佩服李长红博士的勇气，也很欣赏你们的坚持，很愿意助你们一臂之力，希望你们能够成功！”因此，开篇之前，对张博士致以深深的敬意！

进入正文前先说几句

讲在课程开始之前的重要注意事项：

大家可能都有体会，去医院看内分泌科大夫。很可能在你的就诊过程当中，更多的大夫是跟你聊，药物的使用方法、血糖的监测方法……

这种教育方式的前提是：我们医生默认患者对饮食和运动的重要性都比较清楚！但实际上的临床体会，并不是这样。

所以，虽然我们今天的内容是讲口服降糖药的使用，但是这是有个大前提和基础，就是你的饮食和运动一定是在合理的控制的基础上。

所以，我们不要把降血糖的希望归结于一些新的药，或者所谓的好的药物上。我们的饮食和运动是我们所有降糖的基础。我们在最后的内容部分会给大家看到这个内容的重要性，饮食、运动的控制是降糖药物起效的一个很大的基础！

第二个需要强调的问题是：降糖的个体化！每个人都是不同的个体，虽然大家都是2型糖尿病或1型糖尿病，但每个人的差别真的非常大。所以说降糖药使用的话也是非常个体化的。它主要是基于患者个人情况的全面的综合的评价。这个给我们一个提示：现在信息都很发达，有很多途径可以知道很多信息或者亲友们的推荐，这个途径是没问题的。

但是，如果您想尝试他们推荐的药物的话，一定跟您的大夫有充分的沟通，千万不要盲目的去更换降糖药。因为很可能这个药不适合您。

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现在我国上市的口服降糖药主要有七种类型。但是在临床上，并不是说给每一个病人都是使用到七种，然后血糖控制不好才使用胰岛素。

这个问题需要澄清一下，不要怀疑：“我怎么才使用两种药控制不好，大夫就让打胰岛素？”这是非常有可能的。

我们在临床上，两种药物使用到最大剂量或者是比较大的剂量之后，如果血糖还是控制不佳，那就可以考虑使用胰岛素，并不是说我们的七种药一定要都用到最大剂量血糖仍控制不好才用胰岛素，这个概念是不对的。

我们先看一下降糖药里面的第一种，就是双胍类降糖药。这个药是大家比较熟悉的，因为这个药的历史非常的长，大概有70年的历史。所以大家可以看到这么长的历史当中，这个药物的效果、有效性，以及它所谓的副作用，都是被充分的研究和发现的。

双胍类降糖药主要分为两代：

NO.1

苯乙双胍

第一代的话主要是苯乙双胍，也就是所谓的降糖灵。这个已经因为严重的副作用，在国内外都被禁止使用了。但是在国内的一些地方还是有销售这些药的，有的病人在用。那么，建议大家如果在用降糖灵或苯乙双胍的话，最好是停止使用，不要再用了。

NO.2

二甲双胍

临床上，使用最广泛、最普遍的就是二甲双胍。在国内，我们能买到很多类型的二甲双胍，比如有片剂，也有胶囊剂，有所谓的肠溶型、缓释型。不同的厂家、不同的类型之间，剂量是不一样的。

门诊上，很多病人都说不清楚自己用的药一片多少毫克。所以需要大家要关注一下二甲双胍的剂型，使用的是缓释的、肠溶的？还是普通的？多少毫克的？这一点非常重要！

二甲双胍作用机制

NO.1

减少肝糖输出

第一个最主要的作用，是能够减少肝糖的输出。什么意思呢？

我们大家在吃完晚饭，到第二天早上吃早饭以前是空腹的状态。在空腹状态中，我们每个人并不需要半夜爬起来吃很多东西，在这个长达8个小时的过程当中，血糖怎么维持的呢？我们的人体是非常聪明的，它可以在我们饭后血糖充足的时候把糖储藏起来。在我们运动，或者是空腹的时候，糖原就可以分解出来供我们使用。

我们体内，肝脏就是糖原分解的大户。所以大家可以想象，如果肝脏糖原分解过多，那么就会造成早上的空腹血糖高。因为这个过程受胰岛素控制的，如果说对胰岛素不敏感，即所谓的胰岛素抵抗，就不能够抑制肝糖原的输出，就会导致空腹的血糖升高，而二甲双胍主要是作用在这个过程。可以想到，他主要是降低空腹的血糖。

NO.2

增加葡萄糖转运

第二个作用就是增加骨骼肌对葡萄糖转运，也就是说进餐之后血糖升高，它可以把这种葡萄糖转运到骨骼肌，所以它也会降低餐后血糖。

因此，过去常有人误解二甲双胍，认为它是不是只降低空腹血糖？不是的，它只是主要降低空腹血糖，而你的空腹血糖降低之后，餐后血糖一定会有相应的一个改善。所以说减少肝脏糖的这种输出和增加骨骼肌糖的转运，都是二甲双胍最主要的作用机制，在临床上我们经常说他可以改善胰岛素抵抗，就是这么来的。

需要注意的是，双胍除了本职工作降糖之外，与其他降糖药相比，它还有很多自己独特的优势。比如说：可以改善血脂的情况。如果合并了一些轻度的血脂升高，它是有一个好处，可以降低甘油三酯、胆固醇和低密度胆固醇。

二甲双胍两大优势

NO.1

降低体重

一个大的优势，能够降低体重。也就是说，如果是体重正常或者是超重的病人。二甲双胍是很有优势的，因为体重越大的话，胰岛素抵抗越重，血糖越不好控制。在降糖的同时能够降低体重是二甲双胍很大的一个作用优势。

NO.2

低血糖风险低

还有一个优势，就是刚才讲了它的作用机制，大家可以看到它不是通过胰岛素起作用的，所以发生低血糖的风险是比较低的。

二甲双胍是作为首选的药物之一，不是说非得必须用。但是对于那些超重的、肥胖的病人我们是首选的。就是说，如果您体重是一个超重或肥胖的，那么经过我们的评价，没有一些禁忌症的话，是应该首选二甲双胍的。并且这个药物，要贯穿始终，也就是说不管你以后加别的降糖药也好，还是使用胰岛素也好，都是要保留二甲双胍这个药物的。

双胍类药物禁忌症

NO.1

肝肾功能不全

第一个主要是，肝肾功能不全的患者，这个药物本身对肝肾是没有毒性的，这点需要强调，但是因为这个药物是经过肝肾代谢的。所以如果说肝肾功能不全达到一定程度，这个药是不能够使用的，那么到底到什么程度？我的情况适不适合用？那就要根据病人具体情况再看了。

NO.2

缺氧的问题

第二个情况就是缺氧的问题，因为二甲双胍如果在缺氧的情况下使用，会增加乳酸的一个堆积，导致乳酸酸中毒的问题。所以有缺氧的情况下，是不适合用的，比如说，严重的心衰，或者肺脏做了手术，例如肺癌做了肺叶的切除，那肯定是缺氧的，可能是不适合用的。或者是很严重的感染、发烧，感染情况下组织的供氧是不好的。或者病人休克、大手术的过程当中，是不适合使用二甲双胍的。比如说现在我们在疫情期间，如果有这种新冠肺炎非常严重的情况，那肯定是缺氧状况，是不太适合使用二甲双胍的。

NO.3

做CT检查

还有一个情况就是，有的患者可能因为其他的疾病需要做增强CT的检查，增强CT检查是需要造影剂的，二甲双胍在造影剂使用期间是有一定的限制，如果肾功能正常的话，检查以后停用两天基本上就可以了，但如果说肾功能是一个轻度下降了，那我们用一个指标，比如说这个肾小球滤过率，在45到60之间的话，需要提前两天停用，在使用造影剂之后48小时以后复查肾功能，如果正常的话是可以使用的。

二甲双胍用量

二甲双胍的剂量是因人而异的，亚洲人推荐的最大剂量是2000毫克/天。大家要注意，就是不要过度的服用这个药，因为超过2000毫克的范围之后，他对降糖的效果并不是说和剂量明确相关的，也就是说你越加量，他不一定能降得更好，那么反而会出现一些副作用。在这里提醒大家不要过量的单一的服用这个药物。

二甲双胍不良反应

NO.1

胃肠道反应

最常见的就是胃肠道的不良反应。有的病人可能本身合并有胃炎或者是一些胃病，他吃了之后可能会出现腹痛，甚至是腹泻。如果出现这个情况的话，可以先改变一下服药的时间。

二甲双胍一般建议在餐前服用。如果说出现了非常多的不良反应，比如腹部的不适、腹痛。可以临时把这个药改成在饭中，或者饭后服用。这样的话对胃的刺激会小一些，胃肠道反应如果比较轻的话，通常经过一两周，自己就耐受了，就会消失了。如果说反应特别的重，可以暂时先停用这个药。等腹泻好转或者消失之后，可以从小剂量，比如说500毫克开始试试用看看行不行。这是主要针对胃肠道的不良反应。

NO.2

乳酸酸中毒

还有一个不良反应很罕见，大概10万个人里可能也没有一个人，就是乳酸酸中毒。一般就是在缺氧的情况下用才会出现这种情况，非常少见。

所以，二甲双胍是一个相对来说非常安全的药物，做为一线用药是能够经受时间考验的，建议大家不要自行在药店买一些所谓“最火”的药物，适合自己的才是最好的。