指导|北大专家谈降糖药(四)

我们都知道,糖尿病之所以发病,主要有两个机制。一个是胰岛素的相对或绝对不足,第二就是胰岛素的抵抗。改善胰岛素抵抗,除了前面讲过的二甲双胍之外,就是这第五种噻唑烷二酮类药物,大家可以把它记成胰岛素的增敏剂。

这类药物的命运很多舛。以前其实包括两种药,一个是罗格列酮,一个是吡格列酮。罗格列酮因为严重的不良反应在欧美相继被禁用了,国内虽然没有禁用,但是也限用了,使用的时候非常谨慎,基本上医院不太会使用罗格列酮。在临床上唯一一个使用的还算可以的,就是吡格列酮。它分为国产和进口的两种,但成分都是吡格列酮。

药理机制

这类药主要是通过激活核转录因子,来调控基因的转录,提高胰岛素的敏感性,所以这个机制相对来讲比前几种药物抽象。这个作用机制决定了它适合于胰岛素抵抗比较明显的,一般是适合比较胖的病人。

不良反应

为什么这个药近年来用的比较谨慎,就是它的不良反应比较多。常见的不良反应有水肿,很多患者服用后腿肿比较明显。有的病人肝功能不好,吃完之后转氨酶升高。

而心脏的不良反应,是这个药物在临床上使用受限制的主要原因之一。心衰的患者,服用这个药会增加体内的水和钠的潴留,导致心衰加重。所以,心衰的病人是绝对禁止使用这类药物的。还有是严重的心血管疾病,比如严重的冠心病,都不太适合用。这类药物之所以说在欧美被禁,主要也是因为它对心血管的不良影响。

另外,就是膀胱癌的问题。现在,尽管没有一个特别肯定的结论,但是有人认为,他可能和膀胱癌的发生是有关系的。所以从病人角度考虑,降糖药有很多选择,尽可能的不选择这样一个高危的药物!

用法用量与注意事项

这类药如吡格列酮是15毫克一片,临床常用的剂量就是一天一片到两片,晨起服用即可。有一点需要注意的,如果是育龄期的女性,她还有怀孕的可能,使用这个药的话是需要避孕的,此药对胎儿的影响是很大的。

以上我们讲过的这五种降糖药都是有一定历史的,比较常用的,大家也比较熟悉,下面,我们开启一些新药的认识。

本章节我们来看一下近些年来口服降糖药一些新的进展。第六种叫DPP4抑制剂,中文名字叫二肽基肽酶4的抑制剂,这类药在国内的第一个药物上市到现在已经有11年了,也可以说是久经临床考验了。

这类药物我们经常开玩笑的说“五朵金花”,也就是说这类药物包括五种。西格列汀,最早进入国内,2009年开始在国内上市。其他的像沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀,最新的在国内也有七年的历史。所以大家也不用特别担心,虽然相对来讲是新药,但是在国内也已经有七到十年的历史。

药理机制

NO.1

这个药它是通过什么起作用呢?讲这个之前,要引入一个新的概念。我们都知道,胰岛素是体内降糖的激素。除了胰岛素之外,其实在我们肠道中,进餐以后,肠道还会分泌一种叫肠促胰素的这种物质。这种物质会促进胰岛素的分泌。肠促胰素其实是非常重要的。

为什么这么说呢?因为肠促胰素,它所促进的胰岛素分泌几乎占我们餐后胰岛素分泌的60%以上。这个量非常大。所以就有人想到从肠促胰素这个角度来思考,会不会找一个降糖药物,能改善血糖的情况。因为肠促胰素在体内很快分解,也就持续几分钟,不可能长久,所以一个思路就是,作用于这个分解的酶,把这个酶抑制住。那么自体产生的肠促胰素,就会在体内长期的存留,从而达到降糖的作用。二肽基肽酶4抑制剂就是基于这个理论来研发的。

NO.2

那么它的作用机制,除了刚才讲的,它通过抑制了肠道内的降解,肠促胰素的降解来使内源性肠促胰素得到保留,从而促进胰岛素分泌,这是其中一个作用机制。还有一个,就是我们胰腺里除了分泌胰岛素的β细胞之外,还有分泌胰高血糖素的α细胞。DPP4的抑制剂也可以调整α细胞来减少胰高血糖素的分泌,这样的话,也可以达到降糖效果的,所以DPP4的抑制剂不仅通过胰腺的β细胞起作用,还可以通过胰岛α细胞起作用。

这类药物有五种,到底该用哪一种?他们的特点是不太一样的,我们挑两个比较有特点的来讲一下。

典型药物

NO.1

西格列汀进入国内的时间最早,是100毫克一片,剂量是固定的,就是一天100毫克。它进入了我国的基药目录,所以各级的医院可能都会有,价格相对来讲也便宜,效果也是可以的。

NO.2

利格列汀,是相对来讲有特点一种DPP4的抑制剂。为什么它有特点呢?它的最大优势就在于对肝肾的包容性。也就是说,肝肾功能不好的话,都是可以用利格列汀的。这个是与药物的特殊代谢有关系,像其他的几个列汀,要是肝肾功能不好,都是需要减量或者是停用的,但是利格列汀是不需要的,可以畅通无阻地使用。所以利格列汀在临床上,尤其老年人合并很多并发症的话,用的比较多的。用量也是每天1片,5毫克。

NO.3

阿格列汀,相对来讲它和其他药物的不同点在于不良反应相对少一些,这个与代谢特点有关系。也就是说,如果合并了很多其他的病,尤其合并了房颤,吃着华法林之类的药,如果和其他药物合用的话,可能都会增加药物间相互作用的不良反应。而阿格列汀是不增加这个不良反应的。

适应症与禁忌症

这五种药里,临床上使用一般适合于有一定胰岛功能的患者,早期使用,不要等到最后才用。一般来讲,对胃肠道没有什么不良刺激的反应。相对比较安全。但是对于有胰腺炎或者胰腺癌的病人,是不太适合使用这个药物的。对于心功能不全、心衰的患者,沙格列汀、阿格列汀都不太适合使用。

注意事项

DPP4的抑制剂在临床上一般不作为首选或者单独使用。一般都是在磺脲类,或者双胍类作用不好的情况下,一种药控制不好的情况下可以加用DPP4的抑制剂。到底该用哪一种?就需要跟大夫进行沟通,看到底适合于哪一种药物。综合价格、可及性(能不能买到),综合去考虑这类药物使用的问题。


发表评论

邮箱地址不会被公开。 必填项已用*标注