指导|北大专家谈降糖药(五)

本篇我们讨论一下最后一种口服降糖药,相对来讲也是最新的一种降糖药。叫做钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂,缩写是SGLT2抑制剂。

我们先来看一张图,引入这个药物之前,我们先看一下肾脏在糖代谢过程中的作用。

糖尿病的病人都很了解,胰腺很重要,肝脏很重要,脂肪很重要。肾脏其实也是非常重要的,我们看一下,每天糖的摄入量,大概有250克,相当于五两。其中通过饮食,摄入的大概180克左右。还有其他70克糖是内生的,包括糖原的分解和糖异生。这两部分是我们糖的主要的来源。

这250克的糖,每天经过这个肾脏滤过的大概有180克左右。这180克的糖都被我们肾脏的肾小管进行重吸收,进入体内。这也是节省能量,是人类几十万年进化的一个结果,不浪费每一克糖。这些糖重吸收之后,会再利用。包括大脑,是我们体内用糖大户,尤其在思考一些问题的时候,糖是非常重要的。其他像心脏或者肌肉运动,所有的肌肉都会消耗葡萄糖,这是正常的一个环节。

我们再看一下糖尿病的来源,顾名思义,糖尿病就是尿里出现糖了。尿里为什么会出现糖?主要就是血里的葡萄糖升高到一定程度以后,肾脏不能完全吸收这个糖,那么就会在尿中出现葡萄糖的问题。

到底血糖超过多少,尿里会出现糖?这个界限每个人是不一样的,正常人大概是11mmol/L左右,如果是像孕妇,或者是老年人,肾脏都是不一样的,总体原则就是如果血糖高到了一定程度,肾脏不能把糖完全经过尿液重吸收的话,那么就会出现尿糖。

之前我们讲的降糖药物,都是会降血糖,血糖降下来,尿糖没有了。但是这最后一种药,它是另辟蹊径,它的作用机制是采取了促进尿糖排泄的作用,就是说血糖高,通过促进尿糖的排泄,这样血糖也会降下来。

所以这个思路是比较独特的,也就是说,服用SGLT2抑制剂之后,血糖是会下降,但是尿糖是会增加的。所以大家要明白,促进正常尿糖排泄的药物和其他的药物是不太一样的,吃完之后尿糖可能是会增加的。

常见药物

这类药物在国内目前上市的有三种,达格列净、卡格列净,还有恩格列净。

备受关注

我们主要说一下这个药物这几年来备受关注的原因,除了我们内分泌大夫之外,心内科、肾内科都非常关注这个药物。

为什么呢?因为在临床上除了降糖之外,在国际很多大型的临床研究发现,它对肾脏的保护作用,减少蛋白尿,还有降低心血管事件的风险,减少心衰,都是有非常明确的治疗效果。

除了降糖之外,患者可以有很多额外的获益。尤其是合并蛋白尿的病人,合并了心血管疾病、心衰的病人,是有非常好的、改善结局的作用的。

所以心内科、肾内科大夫也非常重视这个药物。比如糖尿病肾病这些并发症,因为糖尿病肾病蛋白尿的话,实际在临床上除了我们所谓的沙坦类(ARB),还有普利类(ACEI)之外,没有什么特别好的特效药物。但是这个降糖药物,它出现了这种特别好的作用,减少蛋白尿。

现在,国际的指南包括一些专家推荐,都是推荐如果合并了蛋白尿、合并心衰,或者是合并心血管疾病的病人,SGLT2抑制剂是建议优先使用的。

这个药名字是钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂,也就是说除了排糖之外,也通过肾脏排钠。因此,它还有轻微降压的作用。但是大家不要把这个药物作为单纯的高血压药去比较或者使用,它只是和其他降糖药物相比,有这样的一个作用,另外它对血脂、对体重都是改善的作用。

因为这类药物不是通过胰岛素起作用的,所以它相对来讲很少会发生低血糖的风险。相对来讲比较安全。

不良反应

在临床上这类药物的不良反应主要有什么?

还是从作用机理来看,它促进尿糖的排泄,尿糖排泄增多之后,在外生殖器这个地方容易造成糖堆积,这个地方有细菌,容易造成感染。一般来讲就是泌尿系的感染。所以如果吃这个药的话,要保证外阴部分的清洁。

如果病人有严重的糖尿病足,下肢截过肢,是不太适合使用的。

如果患者有反复的糖尿病的酮症,也不太适合使用。这个药物虽然非常好,但是它的使用对肾功能是有一定的要求的,也就是说不是说所有肾功能不好的病人都能用。一般我们用肾小球滤过率这个肾功能的评价指标,在45以上可以使用,45以下的话,目前是不考虑使用的。

用法用量

这类药物在国内的使用基本都是一天一片的剂量,达格列净10毫克每天一片,卡格列净100毫克,恩格列净一般5毫克到10毫克都是可以的。早饭前吃就可以。

今天我们七种口服降糖药物基本上都介绍完了。大家可能每一个听的时候还比较清楚,七个在一块儿可能就很难记得特别清楚。

下图把这七种药物的主要作用机制作了一个总结,大家有兴趣的话,可以保存下看一看。

比如说我们之前讲的双胍类也是第一种,它减少肝糖输出,主要降低空腹的血糖。第二种,第三种,我们归结到一起,都是促进胰岛素的分泌,叫胰岛素促泌剂。第四种,TZDs就是我们说的,噻唑烷二酮,胰岛素增敏剂,改善胰岛素抵抗。第五种糖苷酶抑制剂,延缓主食的吸收。最后两种相对比较新的,DPP-4抑制剂,减少体内的肠促胰素的分解,还有最后一种,促进尿糖排泄的SGLT2抑制剂。

编者小结

药物的更新换代总是很快,然而糖尿病的发病率总是居高不下,这提醒我们不能一味依赖药物的辅助,要从根源做起,真正管理好自己的生活方式,努力自救和保护家人!

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