糖尿病能治愈吗?能逆转吗?
中国糖尿病问题已经不仅仅是一个事关糖尿病前期人群和糖尿病患者的健康问题,更是一个值得重点关注的严重的社会和经济问题。
为了破解这个难题,专家们进行了很多卓有成效的理论探索和临床研究,让我们看到了逆转糖尿病的曙光。
中国糖尿病患病人数众多,糖尿病前期这个糖尿病的后备军数量巨大(超过成年人的35%)(1),说明糖尿病的高发病率在未来很长一段时间不仅不会放缓,还会更糟糕。
糖尿病患病人群的年轻化,越来越多的20到30多岁的人得2型糖尿病,儿童患2型糖尿病也呈快速增长的趋势,糖尿病患病人群的年轻化预示未来并发症来的更早,后果更严重。
无论是糖尿病前期还是糖尿病患者对糖尿病的危害都明显认识不足,很多人在知道自己的血糖有问题的时候,“拒绝承认”“选择漠视”的时期很长,认为血糖高一点问题不大的人很多,对不良的生活习惯的后果认识不足。
无论是糖尿病前期还是糖尿病患者对糖尿病的危害都明显认识不足,很多人在知道自己的血糖有问题的时候,“拒绝承认”“选择漠视”的时期很长,认为血糖高一点问题不大的人很多,对不良的生活习惯的后果认识不足。
无论是学术界还是普通民众,都认为糖尿病是终身性疾病,随着时间的推移、逐渐恶化,最后很多患者死于各种并发症。
为此,Diabetes Care杂志2014年发表了美国芝加哥大学主导的临床研究(2),这篇文章研究了122781名糖尿病患者,观察在社区性的一般性的糖尿病临床管理下,到底有多少糖尿病人能够“治愈”或“完全缓解”。
完全缓解的定义是在没有药物干预的情况下,糖化血红蛋白(A1C)低于5.7%,时间超过1年,长期完全缓解或者称之为“治愈”是完全缓解的时间超过5年,部分缓解是不用药且A1C在5.7%到6.4%之间超过1年。
结果再次强化了糖尿病是终身性疾病这个观点,在研究了7年之后得出结论,部分缓解的比例是1.47%,完全缓解0.14%,长期完全缓解或者是“治愈”的比例只有0.007%,结论是糖尿病“治愈”的可能性是极低的。
这样看来逆转糖尿病好像是难以实现的,不过很多针对肥胖治疗的胃转流手术的临床研究在不断颠覆“糖尿病不可治愈”的传统观点。
2012年新英格兰医学杂志的文章观察了60例严重肥胖并伴有糖尿病的人,这些病人的体重指数(BMI)大于35,糖尿病史超过5年,A1C水平大于7%。
之后这些病人随机分成两组,一组接受传统糖尿病的临床管理,一组接受胃转流手术治疗。
2年后发现,接受传统糖尿病治疗的病人没有人“治愈”,但接受手术治疗的病人,糖尿病的治愈率超过75%(3)。治愈的标准定义为空腹血糖小于5.6 mmol/L,A1C小于6.5% ,且不接受任何药物治疗。
之后,JAMA杂志发表了美国多中心的研究,参与的医学中心有34家,总观察病人数是10年内的9710人,结果再次证明,胃转流或胃袖状切除术能使很多糖尿病人实现糖尿病的治愈(4)。
这些手术减肥后糖尿病治愈的临床研究尽管减肥的办法比较极端,但从根本上颠覆了糖尿病不可逆转、不可治愈的传统观点。
人们开始逐渐相信,糖尿病伴严重肥胖的病人,在手术减肥后糖尿病是可以治愈的,但很长时间里学术界的观点是,这种临床现象仅限于手术后的病人,一般性的糖尿病人还是不可逆转的。
糖尿病伴严重肥胖实现了糖尿病的逆转,于是有人提出问题,一般性的糖尿病人如何逆转。对此,专家们形成了共识:不管采取什么样的极端措施,只要能实现糖尿病的治愈或逆转,都是值得尝试的。
接着,英国设计了一个临床试验,看在一般性的糖尿病管理治疗的情况下,做强化糖尿病人的体重管理,是否可以实现糖尿病的逆转,这就是DiRECT研究(5)。
研究选择BMI在24到45之间的糖尿病伴有超重或肥胖人群,糖尿病病史在6年内,没有接受胰岛素治疗。
在实验开始的3到5个月内,先做严格的饮食管理,每天吃特定设计的饮食,总热量每天控制在825到853卡路里的范围,之后重新进食2到8周,再维持长期的饮食指导与体重管理,结果发表在2018年的“柳叶刀”上。
糖尿病逆转的定义为A1C小于6.5%,完全停用各种降糖药物超过2个月,效果维持1年。
参与研究的病人,24%的人体重下降超过15公斤,46%的人实现了糖尿病逆转。
实验证明,严格的体重管理在1年内能使近半数糖尿病人实现逆转。这个研究引起了学术界的广泛关注,研究结果彻底颠覆了糖尿病不可逆转的传统观点。
柳叶刀还专门发表了评论文章,题目是《逆转2型糖尿病:任务并非不可能实现》(6)。之后2年的跟进研究证明,这样的管理,即使2年后仍然有三分之一的病人维持在糖尿病逆转的健康状态(7)。
之后学术界给“逆转糖尿病”下了一个定义,在体重管理和生活方式干预后,如果能做到停用各种降糖药物,并且血糖还能保持在正常范围超过半年以上,糖尿病的逆转就实现了。
这项DiRECT研究给了糖尿病领域很多启发,糖尿病并非不可逆转,不用手术,生活方式的干预加上严格的体重管理,很多人还是能实现糖尿病逆转的。
之后美国的研究又把DiRECT研究中严格的饮食总热量管理简化为对碳水化合物摄入的严格控制。
一项研究把349名糖尿病患者分为两组:
一组采用传统的糖尿病管理;
一组严格限制碳水化合物的摄入同时做糖尿病人生活方式的日常监管(CCI组)。
1年后,CCI组病人A1C从平均7.6%降低到6.3%,口服药物的使用量下降了50%,磺脲类降糖药完全停止了使用,94%的使用胰岛素治疗的病人实现了减量甚至停用了胰岛素。体重平均下降了初始体重的12%,各项检验指标都得到了改善,而传统治疗组,1年时间基本没有变化(8)。CCI组的病人很多实现了某种程度上的糖尿病逆转。
2019年Hallberg总结了逆转糖尿病的证据,比较了胃转流手术,胃袖状切除术,低热量饮食(LCD)和限制碳水化合物饮食(LC)在体重控制和血糖控制中的作用。
LC一般分为低碳水化合物饮食(每日摄入量小于130克)和极低碳水化合物饮食(每日摄入量在30到50克之间)。
图中可以看到,对于严重肥胖并伴有严重糖尿病的人,减重手术效果都是很明显的,很多病人也能实现糖尿病的逆转。
而对于初始体重不是非常高的糖尿病人,非手术的生活方式干预,包括低热量饮食(LCD)和限制碳水化合物饮食(LC)都能实现不同程度的体重减低、A1C的改善,甚至是糖尿病的逆转(9)。
显然糖尿病的逆转并不是所有2型糖尿病患者都能做到的,能逆转的糖尿病人要满足几个基本条件:
没有严重并发症,残存胰岛功能尚可,最重要的条件是患者能在医生指导下坚持做生活的严格管理。
尽管很多临床研究的数据支持糖尿病逆转的可能性和可行性,但无论从学术界还是患者,要实现糖尿病逆转的目标,首先是要扭转糖尿病不可逆转的传统观点。
糖尿病逆转的研究也充分证实了,靠药物是不可能实现糖尿病逆转的,而生活方式干预在糖尿病管理和逆转中发挥了非常重要的作用,除手术外,也是实现逆转的必要手段。
希望这些糖尿病领域的研究进展能给糖尿病人带来新的希望,逆转糖尿病不再是梦想,而是一个通过患者及医护人员的共同努力就能很快实现的现实目标!我们开始吧!
参考文献:
1. Li Y, Teng D, Shi X, et al. Prevalence of diabetes recorded in mainland China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association: national cross sectional study. BMJ. 2020 Apr 28;369:m997.
2. Karter AJ, Nundy S, Parker MM, et al. Incidence of remission in adults with type 2 diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care. 2014 Dec;37(12):3188-95.
3. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012; 366:1577–1585.
4. McTigue KM, Wellman R, Nauman E, et al. Comparing the 5-Year Diabetes Outcomes of Sleeve Gastrectomy and Gastric Bypass: The National Patient-Centered Clinical Research Network (PCORNet) Bariatric Study. JAMA Surg. 2020 Mar 4:e200087.
5. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541-551.
6. Uusitupa M Remission of type 2 diabetes: mission not impossible. Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):515-516.
7. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC,et al. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):344-355.
8. Hallberg SJ, McKenzie AL, Williams PT, et al. Effectiveness and Safety of a Novel Care Model for the Management of Type 2 Diabetes at 1 Year: An Open-Label, Non-Randomized, Controlled Study. Diabetes Ther. 2018 Apr;9(2):583-612.
9. Hallberg SJ, Gershuni VM, Hazbun TL, et al. Reversing Type 2 Diabetes: A Narrative Review of the Evidence. Nutrients. 2019 Apr 1;11(4).