糖尿病综合管理中的血脂问题

近30年来,中国人群的血脂水平逐步升高,血脂异常患病率明显增加。中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%。

 

血脂三问

1.什么是血脂?

大家一定很熟悉这两个名称:胆固醇、甘油三脂(TG)。血脂呢,就是血清中的胆固醇、TG和类脂(如磷脂)等的总称,与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。

血脂不溶于水,必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液,被运输至组织进行利用及代谢。

2.什么是血脂异常?

血脂异常通常是指血清中TC和(或)TG水平升高,俗称高脂血症。

实际上血脂异常也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。分类较繁杂,最简单的有病因分类和临床分类二种,最实用的是临床分类。

3.血脂异常提示什么?

(1)总胆固醇

增高:动脉粥样硬化所致的心、脑血管病、高脂血症、糖尿病、肾病综合征、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退等、长期吸烟、饮酒、精神紧张和血液浓缩、某些药物,环孢素、阿司匹林、口服避孕药。

降低:严重肝脏疾病,急性肝坏死或肝硬化;严重的贫血:再障、溶贫、缺铁贫;营养不良、甲亢。

(2)甘油三酯

增高:高脂饮食、运动不足、肥胖、动脉硬化症、高脂血症、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、脂肪肝、肾病综合征、妊娠和酗酒等。

降低:甲状腺功能减退、肾上腺功能减低、低脂蛋白血症、严重肝衰竭等。

(3)高密度脂蛋白胆固醇

生理性增高:饮酒、长期大量运动;

病理性增高:原发性胆汁性肝硬化。

生理性减低:高糖及素食、肥胖、吸烟和运动不足;

病理性减低:动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、肝损害等。

低水平的个体患冠心病的危险性增加。

(4)低密度脂蛋白胆固醇

增高:升高水平与冠心病发病呈正相关、高脂血症、甲减、肾病综合症、糖尿病等。

减低:肝脏疾病、甲亢、贫血等。

(5)载脂蛋白A

预测和评价冠心病的危险性,其血清水平与冠心病发病率呈负相关。

(6)载脂蛋白B

增高:Ⅱ型高脂血症、家族性高胆固醇血症、2型糖尿病、胆汁淤积、肾病综合征。

减低:低β-脂蛋白血症、Apo-B缺乏症、肝硬化。

血脂异常分类

1.血脂异常病因分类

继发性高脂血症

继发性高脂血症是指由于其他疾病所引起的血脂异常。

哪些疾病可以引起血脂异常呢?比如:肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、多囊卵巢综合征等。

另外,某些药物如利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引发继发性高脂血症。

原发性高脂血症

原发性高脂血症:一部分和不良生活方式有关(如高能量、高脂和高糖饮食、过度饮酒等),另一部分是由于基因突变所致。

2.血脂异常临床分类

糖尿病综合管理中的血脂问题

血脂检测的标准:(平时化验单的标准数值)

血浆甘油三脂:0.48-1.88mmol/L。

血浆总胆固醇:3.35-6.45mmol/L。

血浆中低密度脂蛋白胆固醇:0.0-4.11mmol/L。

血浆中高密度脂蛋白胆固醇:>1.15mmol/L。

载脂蛋白A1:1.0-1.6g/L(与HDL-C呈明显正相关)。

载脂蛋白B:0.6-1.1g/L(与LDL-C成显著正相关 )。

 

血脂异常治疗

1.治疗宗旨

血脂异常治疗的宗旨是防控ASCVD(动脉粥样硬化性心血管疾病),降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病临床事件发生危险。

为预防ASCVD,血脂有一个合适的水平标准:

糖尿病综合管理中的血脂问题

2.血脂异常治疗

首先,饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。因为血脂的主要来源是饮食。如果进食脂类食物(例如肥肉、食用油等)多,会使甘油三酯升高。长期摄入高脂肪或者大量精制加工主食(例如精米精面等),可引起持续的血脂异常。

无论是否选择药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。

选择使用富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物,每日饮食应包含25~40g膳食纤维(其中7~13 g为水溶性膳食纤维)。当前人均膳食纤维摄入量14g左右。(100g青菜平均含2g膳食纤维,100g全谷物粮食平均含6g左右)。

生活方式的改变主要包含:控制体重,戒烟,限酒,坚持规律的中等强度运动。

3.血脂异常治疗

其次,调脂药物应用。临床上可供选用的调脂药物有许多种类,大体上可分为两大类:主要降低胆固醇的药物和主要降低TG的药物。其中部分调脂药既能降低胆固醇,又能降低TG。对于严重的高脂血症,常需多种调脂药联合应用,才能获得良好疗效。

(1)主要降低胆固醇的药物:他汀类(辛伐他汀、阿托伐他汀等)、胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)、普罗布考、胆酸螯合剂(考来烯胺等)。

(2)主要降低TG的药物:贝特类(非诺贝特等)、烟酸类(维生素B3)、高纯度鱼油制剂等。

4.血脂异常治疗

由于血脂异常尤其是LDL-C升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素。使血清LDL-C水平下降,能显著减少ASCVD 的发生率、致残率和死亡率。所以调制目标以降低LDL-C为主。但由于高TG,可能导致急性胰腺炎的发生,所以对于严重高TG血症患者,即空腹TG≥5.7 mmol/L(500 mg/dl),应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物(如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸)。

糖尿病合并血脂异常主要表现为TG 升高,HDL-C降低,LDL-C升高或正常。调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危险。40岁及以上糖尿病患者血清LDL-C水平应控制在2.6 mmol/L(100 mg/dl)以下,保持HDL-C目标值在1.0 mmol/L(40 mg/dl)以上。首选他汀类调脂药物,如合并高TG伴或不伴低HDL-C者,可采用他汀类与贝特类药物联合应用。

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